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因生產造成之臂神经丛麻痺

「国内医药研究成果对国民健康有杰出贡献奖」得奖人
长庚医院教授 整形外科主治医师 庄垂庆

    臂神经丛乃由颈神经第五、第六、第七、第八(C5,C6,C7,C8)及第一胸神经(T1)等五条脊神经之前支共同构成的神经丛。由颈发出经锁骨上下、腋下而分支散布于上肢。共支配前胸、後背、上臂、前臂等的肌肉运动及整个上肢之皮肤感觉。臂神经丛一旦痲痹,会造成上肢明显之机能障碍,而有不同程度之残障表现。

  因由生產造成之婴儿臂神经丛痲痹,由于发生的机转,临床特征及治疗的争论,在临床上和大人之臂神经丛伤害有很大的不同,故常分別 另外讨论。

‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹常见于(或造成的因素):
1. 头在下胎位但体重太重之婴儿:80%之患婴出生体重均超过4公斤,生產均需藉由生產钳或真空吸器用力拉出者。

2. 母亲骨盆太小或婴儿两肩太宽者:常伴有锁骨骨折。

3. 婴儿体重虽不重,但臀在下之胎位也会造成。

4. 剖腹生產之婴儿亦会发生,但机率少。

5. 第二胎或多胎產妇,反比初胎產妇易发生(约2/ 3 之患婴发生于多胎產妇)。

‧因生產造成的臂神经丛痲痹之临床表现,随拉伤之程度而表现不一,主要有下述两种(根据出生一个月後之表现):

1. Erb痲痹:指上神经干(C5及C6汇合)受伤。患婴患侧抬肩、弯肘、前臂外转(手掌朝上)困难或不能,偶有腕下垂(如 C7也一起拉伤),但手指弯曲及腕弯曲正常。手内在肌肉做指伸直、拇指内旋、指外展或内缩均正常。

2. 完全痲痹:指C5-T1完全受伤。不只肩、肘运动困难或不能,连腕、手弯曲、伸直也呈困难。患侧眼睛也呈变小(或暂时性或永久性)。

‧因生產造成的臂神经丛痲痹。如没早期做神经重建手术,由其自然进展,随年龄之长大,而有很大之区別 ,最主要因素在于:

1. 受伤之程度:撕脱伤比断裂伤预後不好,撕脱伤常造成该神经完全痲痹。庆幸的是因生產造成的臂神经丛伤害仍以断裂伤居多。

2. 神经再生之过程中,交互支配之程度:因生產造成的臂神经丛伤害主要发生在神经干处之断裂,但由于拉力不带有高能量之速度,故断裂常为不全断裂或断距短之完全断裂。故神经常会自然再生长,而再获功能。但由于再生长之神经迷走,造成交互支配之现象发生,如抬肩和缩肩之肌肉共同收缩,抬肩和肘弯曲的肌肉共同收缩,肘弯曲和肘伸直之肌肉共同收缩。此皆为对抗之肌肉共同收缩,此会造成长大後之小孩不知如何抬肩、弯肘或前臂旋转(内转或外转);此类小孩长大後,常有患肢插腰、稍息、穿裤子等复杂运动之困难。

3. 如伴有C7~T1之撕脱伤,患肢之手臂及手会呈现严重之萎缩、感觉異常或丧失、骨畸形、关节收缩等状态。因重建相当困难而呈终生的机能障碍。

‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹之诊断,主要在于临床的表现及生產的病史。至于肌电图生理检查、颈脊髓摄影检查、断层摄影检查、核磁共振(MRI)检查均帮忙有限。

‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹之治疗可分为两方面而言:

(一)婴儿生產臂神经丛痲痹早期做神经重建

  虽然不少產科医生、复建科医生常言婴儿生產臂神经丛痲痹可自然恢复,不需开刀,其实不然。大多数之小孩均有或多或少之残障存在,轻者患肢变短(一般短4~6公分);重者有骨畸形、关节收缩,均是非常困难的尔後重建。故唯有早期做神经重建,才可防止此後遗症。一般而言,如果出生後三个月,患肢手肘仍无法弯曲,则表示拉伤至某一程度,预後不好,而需要开刀做神经重建,以防止严重之後遗症。如果更严重者,不只肘不能弯曲,连手、腕均呈明显的痲痹者,则更需提早手术(如出生後二个月)。如果出生後三个月,肘不能弯曲但手腕可以伸展者,则可延後至第五个月;如肘不能弯曲,则需手术治疗。手术的方法是采全身麻醉,取二小腿的腓肠神经(不重要的感觉神经)做神经移植,如遇神经撕脱伤,则须做神经转移(如取副神经或肋间神经转移),术後须颈固定三星期,再开始建治疗,约需二年。直至四岁後,再根据其术後恢复之情形,决定是否再做重建手术。

(二) 小孩因生產造成的臂神经丛痲痹後遗症(机能缺陷)之重建

  一般指没有早期做神经重建,长大後(指四岁以後)残留之机能缺陷,根据缺陷做肩、肘、腕及手之手术,包括肌肉、肌腱转移、肌腱固定、关节固定术、游离功能肌肉瓣转移等,通常需二次以上之手术。

  根据本院之保守估计,每年至少有300~ 1200位婴儿因生產造成的臂神经丛痲痹发生(台湾一年约有32万婴儿出生,按国外大师Narakas 之估计发生率,依医疗之先进及落後,其发生率有1/1000~4/1000不等。换言之,台湾每年应至少有 300位发生率。根据本院產科 谢灿堂医师之统计,因肩难產,在12,481位生產发生率有12位,其中一半发生臂神经丛痲痹;换言之,发生率为0.4/1000)。其中有不少例均有法律纠纷存在。由1985~1994十年间,因长大有残留缺陷机能障碍来本院门诊就诊有242位。每年做神经重建手术约15人次,做肌肉肌腱转移约30人次。

  婴儿或小孩臂神经丛痲痹,常造成小孩患肢问题、父母亲照顾问题、医生重建问题等等,有一箩筐之问题產生,故解决之道,还是在于预防发生。

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因生產造成之臂神經叢麻痺
「國內醫藥研究成果對國民健康有杰出貢獻獎」得獎人
長庚醫院教授 整形外科主治醫師 庄垂慶


臂神經叢乃由頸神經第五、第六、第七、第八(C5,C6,C7,C8)及第一胸神經(T1)等五條脊神經之前支共同構成的神經叢。由頸發出經鎖骨上下、腋下而分支散布於上肢。共支配前胸、後背、上臂、前臂等的肌肉運動及整個上肢之皮膚感覺。臂神經叢一旦痲痺,會造成上肢明顯之機能障礙,而有不同程度之殘障表現。
  因由生產造成之嬰兒臂神經叢痲痺,由於發生的機轉,臨床特征及治療的爭論,在臨床上和大人之臂神經叢傷害有很大的不同,故常分別 另外討論。
一‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺常見於(或造成的因素):
1. 頭在下胎位但體重太重之嬰兒:80%之患嬰出生體重均超過4公斤,生產均需藉由生產鉗或真空吸器用力拉出者。
2. 母親骨盆太小或嬰兒兩肩太寬者:常伴有鎖骨骨折。
3. 嬰兒體重雖不重,但臀在下之胎位也會造成。
4. 剖腹生產之嬰兒亦會發生,但機率少。
5. 第二胎或多胎產婦,反比初胎產婦易發生(約2/ 3 之患嬰發生於多胎產婦)。
二‧因生產造成的臂神經叢痲痺之臨床表現,隨拉傷之程度而表現不一,主要有下述兩種(根據出生一個月後之表現):
1. Erb痲痺:指上神經干(C5及C6匯合)受傷。患嬰患側抬肩、彎肘、前臂外轉(手掌朝上)困難或不能,偶有腕下垂(如 C7也一起拉傷),但手指彎曲及腕彎曲正常。手內在肌肉做指伸直、拇指內旋、指外展或內縮均正常。
2. 完全痲痺:指C5-T1完全受傷。不隻肩、肘運動困難或不能,連腕、手彎曲、伸直也呈困難。患側眼睛也呈變小(或暫時性或永久性)。
三‧因生產造成的臂神經叢痲痺。如沒早期做神經重建手術,由其自然進展,隨年齡之長大,而有很大之區別 ,最主要因素在於:
1. 受傷之程度:撕脫傷比斷裂傷預後不好,撕脫傷常造成該神經完全痲痺。慶幸的是因生產造成的臂神經叢傷害仍以斷裂傷居多。
2. 神經再生之過程中,交互支配之程度:因生產造成的臂神經叢傷害主要發生在神經干處之斷裂,但由於拉力不帶有高能量之速度,故斷裂常為不全斷裂或斷距短之完全斷裂。故神經常會自然再生長,而再獲功能。但由於再生長之神經迷走,造成交互支配之現象發生,如抬肩和縮肩之肌肉共同收縮,抬肩和肘彎曲的肌肉共同收縮,肘彎曲和肘伸直之肌肉共同收縮。此皆為對抗之肌肉共同收縮,此會造成長大後之小孩不知如何抬肩、彎肘或前臂旋轉(內轉或外轉);此類小孩長大後,常有患肢插腰、稍息、穿褲子等復雜運動之困難。
3. 如伴有C7~T1之撕脫傷,患肢之手臂及手會呈現嚴重之萎縮、感覺異常或喪失、骨畸形、關節收縮等狀態。因重建相當困難而呈終生的機能障礙。
四‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺之診斷,主要在於臨床的表現及生產的病史。至於肌電圖生理檢查、頸脊髓攝影檢查、斷層攝影檢查、核磁共振(MRI)檢查均幫忙有限。
五‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺之治療可分為兩方面而言:
(一)嬰兒生產臂神經叢痲痺早期做神經重建
  雖然不少產科醫生、復建科醫生常言嬰兒生產臂神經叢痲痺可自然恢復,不需開刀,其實不然。大多數之小孩均有或多或少之殘障存在,輕者患肢變短(一般短4~6公分);重者有骨畸形、關節收縮,均是非常困難的爾後重建。故唯有早期做神經重建,才可防止此後遺症。一般而言,如果出生後三個月,患肢手肘仍無法彎曲,則表示拉傷至某一程度,預後不好,而需要開刀做神經重建,以防止嚴重之後遺症。如果更嚴重者,不隻肘不能彎曲,連手、腕均呈明顯的痲痺者,則更需提早手術(如出生後二個月)。如果出生後三個月,肘不能彎曲但手腕可以伸展者,則可延後至第五個月;如肘不能彎曲,則需手術治療。手術的方法是採全身麻醉,取二小腿的腓腸神經(不重要的感覺神經)做神經移植,如遇神經撕脫傷,則須做神經轉移(如取副神經或肋間神經轉移),術後須頸固定三星期,再開始建治療,約需二年。直至四歲後,再根據其術後恢復之情形,決定是否再做重建手術。
(二) 小孩因生產造成的臂神經叢痲痺後遺症(機能缺陷)之重建
  一般指沒有早期做神經重建,長大後(指四歲以後)殘留之機能缺陷,根據缺陷做肩、肘、腕及手之手術,包括肌肉、肌腱轉移、肌腱固定、關節固定術、游離功能肌肉瓣轉移等,通常需二次以上之手術。
  根據本院之保守估計,每年至少有300~ 1200位嬰兒因生產造成的臂神經叢痲痺發生(台灣一年約有32萬嬰兒出生,按國外大師Narakas 之估計發生率,依醫療之先進及落後,其發生率有1/1000~4/1000不等。換言之,台灣每年應至少有 300位發生率。根據本院產科 謝燦堂醫師之統計,因肩難產,在12,481位生產發生率有12位,其中一半發生臂神經叢痲痺;換言之,發生率為0.4/1000)。其中有不少例均有法律糾紛存在。由1985~1994十年間,因長大有殘留缺陷機能障礙來本院門診就診有242位。每年做神經重建手術約15人次,做肌肉肌腱轉移約30人次。
  嬰兒或小孩臂神經叢痲痺,常造成小孩患肢問題、父母親照顧問題、醫生重建問題等等,有一籮筐之問題產生,故解決之道,還是在於預防發生。
 

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