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附子為百藥之長（上）- -
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附子為百藥之長（上）
------附子用法述略
附子被歷代醫家視為補火要藥，明·張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為\"藥中四維\"。古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，即治病保命要藥。火神派醫家祝味菊則稱附子\"為百藥之長\"，一語道盡附子重要性。但附子大熱，藥性峻烈，而且有毒，應用起來不無顧忌，本文擬對附子的應用作一探討。
一，應用指征：
仲景為善用附子第一人，《傷寒論》中用附子者有20方，37條；《金匱要略》中用附子有11方，16條。其用附子的指征主要是\"少陰病，脈微細，但欲寐\"，強調了脈、神兩點，此為附子應用綱領，後世演繹出的一切用藥指征概未離此。
此外，仲景還強調了\"小便色白\"亦是少陰病特點，《傷寒論》：\"若小便色白者，少陰病形悉具。\"吳又可釋曰：\"凡陽証似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰証似陽者，格陽之証也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一。\"
南京中醫學院黃煌先生長期研究《傷寒論》，總結出\"附子証\"和\"附子脈\"，頗感切當：1.精神萎靡，嗜臥欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脈--脈微弱(脈形極細，按之若有若無)，沉伏(重按至骨方能按到)，細弱(脈細如絲，無力)，或脈突然浮大而空軟無力。筆者以\"微\"(脈微細)
、\"萎\"(精神萎靡)、\"畏\"(畏寒)三字概括之。
當代傷寒名家陳慎吾(1897一1972)先生認為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點。
臨床實際並非如此簡單，絕非都是單純的\"陰象\"\"陰色\"，而可能陰陽錯雜，寒熱混淆，真假難辨。這就需要鑒別真假寒熱，陰証陽証，此乃應用附子的看門功夫，\"火神派首領\"鄭欽安所謂\"功夫全在陰陽上打算\"，一語道盡其義。他在《醫理真傳》之\"欽安用藥金針\"中說：\"予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸症，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發百中。\"
雲南吳佩衡總結了陰陽辨証十六字訣，頗切實用：陰証--身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽証--身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中\"兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手\"與\"兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手\"亦十分重要，吳氏有時即是根據\"渴喜熱飲\"或\"口氣不蒸手\"之症而斷為陰証，投用附子而起大症，切切不可小瞧。
上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脈軟，尿清，便溏。臨床隻需抓住一二主証，即可放手使用。尤其小便清長者，常重用附子，如小便量少者，則改用肉桂。他指出：陽虛証端倪既露，變幻最速，如疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰証悉具而後用，往往貽噬臍莫及之悔。筆者認為，這一點提示十分重要，值得玩味。
四川范中林先生尤其重視舌象，凡舌質淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征，不失為一大特色。
黃煌先生提出臨床難以辨認附子証時，考察一下病人體質是有價值的。據此，筆者從神色形態及平素感覺入手歸納了判斷陰寒體質與陽熱體質的綱領：
陰寒體質：
神--精神萎靡，目光無神，面帶倦容。色--面色晦暗或暗黃，無光澤。形--形體偏胖，肌肉偏鬆，或有浮腫。態--喜靜厭動，容易疲倦，但欲寐。平素表現--畏寒喜溫，四肢發涼，或腰以下涼冷。大便偏溏，小便清長。口和或喜熱飲。
陽熱體質：神--亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢。色--面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。形--偏瘦，體格較強健。態--亢奮、好動。平素感覺--口干口苦，喜涼惡熱，喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干，小便短赤。
惲鐵樵先生對傷寒理論有許多獨特見解，尤對少陰寒化証運用附子積累了很多經驗。他認為少陰寒化証急用附子的關鍵在於掌握辨証要點和時機，對附子的應用提出了三條辨証依據。
l、辨脈：以\"脈硬有汗\"為特征。少陰寒化証是心腎陽虛，寒邪偏盛，通常以\"脈徽細\"或\"脈沉而微細\"為主要脈象。而\"脈硬\"是指脈緊，與太陽病寒邪在表，脈緊無汗相反，脈緊有汗，多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景雲：\"病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。\"因此\"脈硬有汗\"是少陰亡陽危証，較\"脈微細\"為甚，應急用附子回陽救逆。
2、辨舌：以\"舌色干枯\"為特征。少陰寒化証津液不傷，表現為\"口中和\"。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽虛衰，津不上承所致。正如《傷寒本旨》所雲：\"(舌)干燥者，陽虛不能化津上潤也。\"而非陽証熱盛，津液受劫的舌色干絳，故可用附子溫陽化津。
3、辨汗：以\"肌膚津潤\"為特征，少陰寒化証，肌膚津潤汗出，是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發潤膚涼是陽氣將脫之危候，不易挽回。隻有在汗出津潤而頭發不濕的情況下，急下附子同陽固脫，方有生機。
．
惲氏認為少陰証，附子固然可以挽回，然限於脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發之際。四症見其一者，即屬難治，有其二則預後不良。他將亡陽過程分為四個階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之証，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危侯，急進附子，猶可轉機；第四，體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時陽氣已絕，再用附子難以挽\'回。筆者認為，這些經驗十分寶貴。以上各家各有見地，綜合一下，筆者覺得還是從神色形態口嗜二便舌脈等方面歸納更有條理。
二、劑量：
張仲景用附子，生者用於回陽救逆，炮者用於溫經扶陽、散寒除濕。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多則用三枚。按一枚20～25克計算，也不過80克左右。
四川王渭川先生認為：\"熟附片必用至6O克方有療效。\"
火神派諸家用附子多為大劑量，祝味菊用附子少則12～15g，多則30g。吳佩衡、范中林、劉民叔、陸鑄之等一般都在30克以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，筆者先前作過介紹。其附子用量，確有過人膽識，至今在雲南等地仍有一定影響，據雲南楚雄州中醫院王慕尼先生介紹：\"目前雲南習用附子往往是大劑量(100～250克)，且煎煮時間達四、五小時。\"
但王慕尼本人卻\"與此相反\"，行醫迄今近五十年，每用附子都基本上是小劑量(10-20克)，冷水快速煨，臨床証明有省藥、省時間、高效、速效、安全之諸多好處。其理由是考仲景運用附子，最大劑量是\"附子三枚\"，按一枚20～25克計算，也不過80克左右；中等量二枚；一般量是一枚
(《長江醫話》) 。
- 作者： 張存悌 訪問統計：791 2005年07月7日, 星期四 13:24
附子為百藥之長（下）
附子為百藥之長（下） ------附子用法述略
三.常用配伍：
四逆湯是以附子為主的代表方劑，附子與干姜、甘草配伍，其生物鹼發生化學變化，毒性大大減低。此是附子的最重要配伍，又稱\"仲景附子配伍法\"。考火神派諸家如吳佩衡、范中林等用附子時，最常見的配方就是四逆湯，吳佩衡更經常加入肉桂，稱為\"回陽飲\"
。
唐代孫思邈在《千金要方》中創溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔於一爐，功在溫補脾陽，攻下冷積，這是對張仲景大黃附子湯的發揮。近人用於急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。
宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被後世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。近年來中藥新劑型不斷涌現，以附子為主的新制劑就有參附注射液（紅參、附子）、參附青注射液（紅參、附子、青皮）、芪附注射液（黃芪、附子）、四逆湯注射液（附子、干姜、炙甘草）等。
張景岳依\"善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮\"之旨，創右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推為調節陰陽的代表方劑。
明、陶節庵《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，還有麝香，增強了溫通開竅作用。
王清任所創的急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。
高手能把附子馴服得俯首聽命，用它的退陰回陽之功，起死回生之力，追復散失之元陽，收到立杆見影之效。後世如祝味菊深得附子配伍之妙，他說：\"我用附子可任我指使，要它走哪條經就走哪條經，要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在於藥物的配伍與監制，引經與佐使。\"其常見配伍如附子加磁石，溫陽加潛鎮，是其最常見配伍，十有七八，既具強壯之功，又能抑制虛性興奮；附子加棗仁，興奮加鎮靜，辛通加酸收，能調節心血管糸統植物神經之紊亂，治心動過速、早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者。更奇者，他還把石膏與附子同時使用，一以清熱，一以扶陽，使其各行其道。對濕溫傷寒(腸傷寒)症見高熱、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但與地黃配伍。很顯然，這些配伍都是仲景從未用過的，頗有創見。
現代姜春華先生亦善用附子，認為許多慢性疑難雜病，尤其是慢性炎症用常法清熱解毒不效，原因在於久病體虛而濕熱火毒不解。他從仲景烏梅丸、苡附敗醬散諸方寒溫並用得到啟發，打破常規，溫清並用，補瀉兼施，體病同治，亦為善用附子大家。
當代何紹奇先生用附子時，多加生姜30克，蜂蜜1兩，可以減低毒性。
半夏、附子同用的機會很多，但歷來有不同意見。近代習慣及當今教材，多認為半夏附子相反而不能配伍應用。蓋其源起於烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說，為古代\"十八反\"之一。但並沒說半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，說附子也反半夏、栝樓等，便是\"株連\"
了。何況烏頭半夏同用，在醫聖張仲景已開先例。《金匱》治虛寒腹痛的附子粳米湯，由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成。當代名家葉橘泉教授評附子粳米湯，謂半夏\"去胃之積水\"，該方之妙就在\"附子半夏相伍\"，\"二者缺一，效即不佳\"。半夏附子配用歷有記載，如《千金方》之半夏湯、附子五積散；《証治准繩》之小半夏湯；《張氏醫通》之附子散等等，均是半、附同用。當代名醫姜春華、朱良春、顏德磬諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說。另據陳馥馨統計，在《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》中含十八反組對的共411方，以半夏配附子方數最多，達163方，可見其配伍應用的普遍性了。
四.附子煎法：
吳佩衡用附子必久煎3小時後先嘗，半小時後不麻口，才與它藥同煎服之。他用附子特點有三：一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大劑量煎3個小時以上）。
四川龔志賢：\"附子重在煮透，煮至入口不麻，就無毒性反應了。余用制附片30克以上者，必須先先煮一小時，用量在60克者必須先煮2小時，以上以入口不麻為度。\"
劉民叔：\"炮用附子，先煎一時；生用附子，先煎三時，必依時煎足，否則發麻，令人不安。\"在強調運用附子治痿的同時，提出絕不容有陰凝寒涼之藥摻雜其間，認為\"已成痿壁？者，再以清涼為治，即可礙陽明運化之機，致生氣日促，痿疾難愈矣。\"
大劑量用附子，必須先煎1～3小時以上，再入它藥同煎，這已經成為多數醫家共識。實驗証明，附子經長時間煎煮後，烏頭鹼水解為烏頭原鹼，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理後，毒性僅為原來的1／200。但其強心成分經煎煮後不被破壞。（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》）
但也有人提出異議，四川萬縣地區楊德全稱：歷代本草都認為附子有毒，內服需制後久煎，否則容易中毒。余遵前賢所言，凡用附子，必先煎一小時以上，\"但所獲效果極差\"，如曾治一少陰陰盛陽衰証，急投四逆湯，症情依然如故。余苦苦暝思，《傷寒論》四逆湯方後注雲：\"上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。\"仲景明示水由三升熬至一升二合，表明時間不長，並末先煎。遂以原方2劑，諸藥同煎半小時，藥後效如桴鼓。因此，使用制附子小劑量(15-20克)，不需先煎久煎，與它藥同煎3O分鐘即可，經過臨床應用，\"未發現中毒現象，而且療效較好。\"
當然大劑量使用時，仍以先煎久煎為好 (《中醫雜志》87年12期) 。
雲南楚雄州中醫院王慕尼先生也認為：附子煎法仲景雖未明訓，但聯系整個《傷寒雜病論》262方，用今天的話說也就是配合他藥同時水煎。凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人，在這緊急情況下，再煮四、五小時又怎能救急?王氏經驗是，附子的劑量以年齡分四個等級，2～5歲用5克，6～9歲用10克，1
0～15歲(及60歲以上)用15克，16歲以上成人用20克。凡用附子的方劑，附子均與其他藥同時下鍋，加冷水用中火煎煮15～20分鐘後，即可服第一次，以後二、三、四次的煎服法依然同上，為了急救方便，可先服粉劑，繼服湯劑加粉劑。具體步驟：將附片用細砂炒炮，研細粉備用。凡遇身涼脈絕的垂危病人，急將附片粉5克開水沖服，與此同時另用復方煎劑回陽固脫，益氣救急，這是治療急証的有效方法
(《長江醫話》\"附子煎藥方法談\") 。
五.注意事項：
研究已知，附子含有烏頭鹼、次烏頭鹼等六種生物鹼。這些物質有顯著的強心、利尿、興奮迷走神經中樞及消炎鎮痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經與心臟的損害。中毒時間一般在服藥30分鐘後出現，長者1～2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，多發性室性早搏，嚴重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。
怎樣避免附子中毒？有人提出：1.必須用炮制過的附子，禁用生品；2.嚴格掌握適應証，不可隨意使用含有附子的單驗方（特別是含有烏頭的中成藥）；3.嚴防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經散寒止痛時，用18～27g；溫補脾腎陽氣時，用9～18g；用於寒熱夾雜、虫積寒聚時，用6～9g。4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時以上，再入它藥同煎。實驗証明，附子經長時間煎煮後，烏頭鹼水解為烏頭原鹼，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理後，毒性僅為原來的1／200。但其強心成分經煎煮後不被破壞（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陝西科技出版社1979年
12月版）。
使用附子的\"五禁\"和藥後\"三問\"：由潘青海先生提出，以便准確掌握附子的使用。五禁--面赤；舌紅苔黃燥；譫狂心煩亂；尿短赤；脈數實。這5種臨床表現為陽熱實証，絕對不能用附子。但臨証要與假熱証區別，如面紅如妝，語言重復而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越証，亦稱戴陽症，可以用附子引火歸原。三問是：服後睡眠、小便、動靜三方面的變化，如三症亢進，則附子減量或停用。即病人服用附子後，睡眠安然，尿量增多，活動自如而無躁動不安狀，為正常反應。反之，則應考慮為附子的禁用病証。這\"五禁\"和藥後\"三問\"確實具有指導價值。
附子中毒解救方法：1.用高錳酸鉀或濃茶反復洗胃；2.以迷走神經興奮為主要表現者（心動過緩、傳導阻滯）用阿托品；對異位心律失常（室早、室速）明顯者，則應用利多卡因，如兩者皆有，可同用之；3.電擊轉復；4.相應對症治療；5.中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎內服；或蜂蜜內服，每次120g，必要時可服至500g。
- 作者： 張存悌 2005年07月7日, 星期四 13:28 回復（0） | 引用（0） 加入博採
附子為百藥之長（上）
附子為百藥之長（上） ------附子用法述略
附子被歷代醫家視為補火要藥，明·張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為\"藥中四維\"。古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，即治病保命要藥。火神派醫家祝味菊則稱附子\"為百藥之長\"，一語道盡附子重要性。但附子大熱，藥性峻烈，而且有毒，應用起來不無顧忌，本文擬對附子的應用作一探討。
一，應用指征：
仲景為善用附子第一人，《傷寒論》中用附子者有20方，37條；《金匱要略》中用附子有11方，16條。其用附子的指征主要是\"少陰病，脈微細，但欲寐\"，強調了脈、神兩點，此為附子應用綱領，後世演繹出的一切用藥指征概未離此。
此外，仲景還強調了\"小便色白\"亦是少陰病特點，《傷寒論》：\"若小便色白者，少陰病形悉具。\"吳又可釋曰：\"凡陽証似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰証似陽者，格陽之証也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一。\"
南京中醫學院黃煌先生長期研究《傷寒論》，總結出\"附子証\"和\"附子脈\"，頗感切當：1.精神萎靡，嗜臥欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脈--脈微弱(脈形極細，按之若有若無)，沉伏(重按至骨方能按到)，細弱(脈細如絲，無力)，或脈突然浮大而空軟無力。筆者以\"微\"(脈微細)
、\"萎\"(精神萎靡)、\"畏\"(畏寒)三字概括之。
當代傷寒名家陳慎吾(1897一1972)先生認為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點。
臨床實際並非如此簡單，絕非都是單純的\"陰象\"\"陰色\"，而可能陰陽錯雜，寒熱混淆，真假難辨。這就需要鑒別真假寒熱，陰証陽証，此乃應用附子的看門功夫，\"火神派首領\"鄭欽安所謂\"功夫全在陰陽上打算\"，一語道盡其義。他在《醫理真傳》之\"欽安用藥金針\"中說：\"予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸症，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發百中。\"
雲南吳佩衡總結了陰陽辨証十六字訣，頗切實用：陰証--身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽証--身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中\"兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手\"與\"兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手\"亦十分重要，吳氏有時即是根據\"渴喜熱飲\"或\"口氣不蒸手\"之症而斷為陰証，投用附子而起大症，切切不可小瞧。
上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脈軟，尿清，便溏。臨床隻需抓住一二主証，即可放手使用。尤其小便清長者，常重用附子，如小便量少者，則改用肉桂。他指出：陽虛証端倪既露，變幻最速，如疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰証悉具而後用，往往貽噬臍莫及之悔。筆者認為，這一點提示十分重要，值得玩味。
四川范中林先生尤其重視舌象，凡舌質淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征，不失為一大特色。
黃煌先生提出臨床難以辨認附子証時，考察一下病人體質是有價值的。據此，筆者從神色形態及平素感覺入手歸納了判斷陰寒體質與陽熱體質的綱領：
陰寒體質：
神--精神萎靡，目光無神，面帶倦容。色--面色晦暗或暗黃，無光澤。形--形體偏胖，肌肉偏鬆，或有浮腫。態--喜靜厭動，容易疲倦，但欲寐。平素表現--畏寒喜溫，四肢發涼，或腰以下涼冷。大便偏溏，小便清長。口和或喜熱飲。
陽熱體質：神--亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢。色--面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。形--偏瘦，體格較強健。態--亢奮、好動。平素感覺--口干口苦，喜涼惡熱，喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干，小便短赤。
惲鐵樵先生對傷寒理論有許多獨特見解，尤對少陰寒化証運用附子積累了很多經驗。他認為少陰寒化証急用附子的關鍵在於掌握辨証要點和時機，對附子的應用提出了三條辨証依據。
l、辨脈：以\"脈硬有汗\"為特征。少陰寒化証是心腎陽虛，寒邪偏盛，通常以\"脈徽細\"或\"脈沉而微細\"為主要脈象。而\"脈硬\"是指脈緊，與太陽病寒邪在表，脈緊無汗相反，脈緊有汗，多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景雲：\"病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。\"因此\"脈硬有汗\"是少陰亡陽危証，較\"脈微細\"為甚，應急用附子回陽救逆。
2、辨舌：以\"舌色干枯\"為特征。少陰寒化証津液不傷，表現為\"口中和\"。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽虛衰，津不上承所致。正如《傷寒本旨》所雲：\"(舌)干燥者，陽虛不能化津上潤也。\"而非陽証熱盛，津液受劫的舌色干絳，故可用附子溫陽化津。
3、辨汗：以\"肌膚津潤\"為特征，少陰寒化証，肌膚津潤汗出，是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發潤膚涼是陽氣將脫之危候，不易挽回。隻有在汗出津潤而頭發不濕的情況下，急下附子同陽固脫，方有生機。
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惲氏認為少陰証，附子固然可以挽回，然限於脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發之際。四症見其一者，即屬難治，有其二則預後不良。他將亡陽過程分為四個階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之証，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危侯，急進附子，猶可轉機；第四，體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時陽氣已絕，再用附子難以挽\'回。筆者認為，這些經驗十分寶貴。以上各家各有見地，綜合一下，筆者覺得還是從神色形態口嗜二便舌脈等方面歸納更有條理。
二、劑量：
張仲景用附子，生者用於回陽救逆，炮者用於溫經扶陽、散寒除濕。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多則用三枚。按一枚20～25克計算，也不過80克左右。
四川王渭川先生認為：\"熟附片必用至6O克方有療效。\"
火神派諸家用附子多為大劑量，祝味菊用附子少則12～15g，多則30g。吳佩衡、范中林、劉民叔、陸鑄之等一般都在30克以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，筆者先前作過介紹。其附子用量，確有過人膽識，至今在雲南等地仍有一定影響，據雲南楚雄州中醫院王慕尼先生介紹：\"目前雲南習用附子往往是大劑量(100～250克)，且煎煮時間達四、五小時。\"
但王慕尼本人卻\"與此相反\"，行醫迄今近五十年，每用附子都基本上是小劑量(10-20克)，冷水快速煨，臨床証明有省藥、省時間、高效、速效、安全之諸多好處。其理由是考仲景運用附子，最大劑量是\"附子三枚\"，按一枚20～25克計算，也不過80克左右；中等量二枚；一般量是一枚
(《長江醫話》) 。
- 作者： 張存悌 2005年07月7日, 星期四 13:24 回復（0） | 引用（0） 加入博採
祝味菊善用附子(下)
祝味菊善用附子(下)
上期醫話中，我談到祝味菊是火神派中的另類，主要是指他用附子時的獨特配伍，應用經方不多。下面我們欣賞一下他的治案，可以增加一些感性認識。要真正弄清—個醫家的學術思想和用藥特點，光看理論不行，必須研究他的醫案，前賢所謂“讀書不如讀案”是也。
咳嗽痰血案：某男，32歲。咳嗽陣作，痰血盈口，已歷時兩周，面紅耳赤，心悸怔忡，舌苔薄膩，脈象弦緩帶數，陽虛易浮，浮陽傷絡，肺失清肅，瘀血內阻。治以潛陽肅肺，佐以化瘀止血。處方：黃厚附片(先煎)12克、磁石(先煎)45克、生龍齒(先煎)30克、炙百部9克、炙蘇子(包煎)
9克、炙紫菀9克、參三七粉(吞)4.5克、茜草根炭9克、陳棕炭9克、炮姜炭9克。病者懼熱藥不敢一次服下，分6次服，服後頓然咳減血止，心不怔忡，復診時病情已減其半，原方續進，調治匝月而愈。
按：如此“痰血盈口”之症，祝氏競用附子熱藥，盡顯祝附子風格。他認為本症病雖在肺，其本乃虛陽浮越傷及肺絡所致。本例辨証眼目在
“心悸怔忡”，提示心氣已虛，此乃祝氏用附片指征。至於面紅耳赤乃是虛陽上越之象，故配以大劑磁石、龍齒重鎮之品攝納浮陽，此系祝氏用附子的最常見配伍。
狂症案：某男，20歲。生活逾常，郁怒之余，心悸寐少，夢多不安，起床狂走，甚則喧擾不寧，舌紅苔薄黃，脈象弦滑。辨為浮陽之火，挾痰蒙竅之候，以重用潛陽，佐以豁痰為治。處方：黃厚附片(先煎)15克、磁石(先煎)45克、生龍齒(先煎)30克、瓦楞子(先煎)30克、炙甘草9克、酸棗仁24克、朱茯神12克、石菖蒲9克、天竺黃9克、柏子仁9克、陳膽星9克。本方連服5劑，脈轉緩而帶弦，心悸減輕，寐安夢稀，均屬佳兆，尚有囈語，前方去磁石，繼服
5劑而愈。
按：如此“舌紅苔薄黃，脈象弦滑”之証，猶用附子，確非俗醫所及。祝氏根據《金匱》\"陽氣衰者為狂\"之理，認為陽氣衰則虛陽必浮，故發狂。心悸一症已露心虛端倪，故而重用附子配磁石、龍齒，興奮加鎮靜，既具強壯之功，又能抑制虛性興奮，同時配以酸棗仁、朱茯神以安心神，此亦祝氏用附子時常用配伍，療效顯著。
咳嗽痰喘案：伊朗人杜×，男，53歲。素體豐盛，患咳嗽痰喘甚劇。新近受冷，咳嗽痰喘頻作，夜不安枕，飲食少進，頭重且脹，舌苔白膩，脈象浮滑。辨為盛人多痰，嗜寒飲冷，中陽不足，寒痰戀肺，治以益陽培正，溫肺化痰。處方：黃厚附片(先煎)18克、姜半夏15克、萊菔子9克、陳皮9
克、麻黃9克、桂枝9克、炒白芍15克、北細辛3克、五味子9克、淡干姜6克(二味同打)、白芥子9克、炙甘草9克。上方服3劑後，咳嗽痰喘得平，病愈過半。
按：本方實是小青龍湯合三子養親湯加附子，功在扶助中陽，化痰逐飲，即扶陽逐飲之法。方証切合，收效當在情理之中。
懸飲案：某女，43歲。咳嗽痰出不爽，脅肋疼痛，轉側更甚，脹滿引痛，莫可名狀，氣短息促難平為時已久，舌苔薄膩，脈象弦而帶滑。辨為病久陽氣式微，飲留胸脅更甚，阻絡迫肺，發為懸飲。法以振奮陽氣，逐飲豁痰。處方：黃厚附片(先煎)12克、柴胡9克、控涎丹(吞)2克、白芥子9克、萊菔子9克、姜半夏15克、川桂枝9克、磁石(先煎)30克、炙蘇子(包煎)9克、陳皮9克。上方服4劑，咳嗽逐漸爽利，脅肋脹痛頓覺輕鬆，氣息亦平。病情已減，續進4劑，行走稱便，脅痛若失。
按：飲邪遇寒則聚，得溫則行，此案懸飲採用二陳、三子養親湯降氣化痰，並用附子加桂枝以振奮陽氣，另加磁石引之下行，復加控涎丹逐飲，柴胡引經，配伍精當，故奏全功。
鶴膝風案：某男，38歲。氣血不足，形瘦畏寒，面色萎黃，兩膝腫大，右甚於左，兩足發冷，疼痛無時，屈伸為難，舌胖苔白，脈象沉遲。証屬陽氣衰憊，三陰虛損，寒濕內侵，氣血凝滯，為鶴膝風重症。治以補陽益陰，補氣養血，溫經活血通絡。處方：黃厚附片(先煎)24克、黃芪60克、人參
(先煎)9克、熟地24克(砂仁3克拌)、當歸12克、丹參12克、牛膝12克、麻黃9克、炮姜9克、雞血藤18克、鹿角9克。此方服20余劑，膝部腫痛逐漸減輕，下肢轉溫。續服10劑，病即逐步痊愈。
按：此症一派寒濕之象，重用附子以振奮陽氣，配人參、黃芪以補氣，熟地養陰與鹿角之溫養為主，再配麻黃、炮姜等，相輔相成，似有陽和湯之意，療效頗佳。景岳有\"善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮\"，此之謂也。
痺症案：某男，28歲。陽氣不足，腠理空虛，寒濕侵襲，流注經絡，手腕及上下肢關節痛甚，周身無力，腰部酸脹，轉側為難，局部紅腫不甚，舌苔薄膩，脈象弦滑。治以寒熱並用，溫經通絡。處方：黃厚附片(先煎)12克、桂枝9克、炒白芍9克、知母9-克、麻黃9克、防風9克、炒白術12
克、杜仲9克、牛膝18克、雞血藤18克。上方服5劑後，上下肢、腰痛均減，腫脹漸消，已能行走。再續服5劑，痺痛逐步消失。
按：此乃桂枝芍藥知母湯加杜仲、牛膝、雞血藤為方，於經方法度中稍加活血兼以引經，頗具變化之巧，大概因脈象弦滑，不為虛象，故附子用量不重。
歸納以上各案，明顯看出祝氏宗《內經》\"陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰\"之說，強調陽氣在人身中的重要性，認為患病時首先致陽氣受損，故治病時刻注意保護陽氣，幾乎方方不離附子，盡顯火神派風格。
- 作者： 張存悌 2005年07月7日, 星期四 13:20 回復（0） | 引用（0） 加入博採
祝味菊善用附子(上)
祝味菊善用附子(上)
細心的讀者發現，前5期醫話，介紹火神派的案例中，沒舉祝味菊先生的案例，而祝系火神派大家，這有點奇怪。祝氏在理論上是典型的火神派，治病“首重陽氣，陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則邪卻一分。既使高熱病人，隻要有陽氣不足，均予扶陽，清熱與扶陽並重。”他認為陰為物質，陽為機能；陰生於陽，陽用不衰，則陰氣自然源源不斷。陰之用亦在陽，一切營養物質隻有在陽氣作用下，才能為身體所用，結論：“陰不可盛，以平為度；陽不患多，其要在秘。”“未病重陰，既病重陽。”“壯者滋陰為宜，怯者扶陽為本。”“物質不足者滋其陰，機能不足者扶其陽。”
火神派象吳佩衡、范中林輩，用方多為傷寒經方，附子用量動則100克以上，風格較為鮮明，這是火神派的典型作派。祝氏亦宗傷寒，《傷寒質難》為其代表著。但祝氏用藥不同於吳、范，而是自成體系，自有特點，在我看來，祝氏系火神派的“另類”。歸納一下，祝氏用藥似乎有這樣一些特點：
1.善用附子，十方而用八、九，典型的火神派風格。他說：“附子通十二經，可升可降，為百藥之長。”
“我臨床三十余年所遇陽熱實証百無一二，裡陰(當是陽字一—筆者注)虛証較多。”致其用量似乎未超過45克，不象吳、范二位，用量動則100克以上。雖有說法，他“最多用量可達三四兩”，但筆者查其治案，一般少則12-15克，多則30克，
未見有超過45克者。
2.善於配伍，他說“我用附子可任我指使，要它走哪條經就走哪條經，要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在於藥物的配伍與監制，引經與佐使。”其常見配伍如附子加磁石，興奮加鎮靜，具強壯之功，能抑制虛性興奮，是其最常見配伍，十有七八，亦即以溫陽潛鎮為主；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調節心血管糸統植物神經之紊亂，治心動過速、早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者。更奇者，他還常把石膏與附子同時使用，一以清熱，一以扶陽，使其各行其道。對濕溫傷寒(腸傷寒)症見高熱、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但與地黃配伍。很顯然，這些配伍都是仲景從未用過的。
3.他似乎不以經方為主，既或用之，亦是師其意而不泥其方。
我稱其“火神派另類”主要根據上面2、3兩點。當然，這絲毫不能減其“火神派”的光彩，相反，恰恰証明了祝氏風格獨到的特點。同時這也說明火神派內部也是風格各異的，絕非一種模式，拘泥不化。事實上，醫史中的傷寒派、溫病派等也都是派內有派，風格各異的，這是完全正常的現象。
祝味菊用附子救治了不少危重病人，筆者在“火神派述略”一文的開頭，曾介紹他治愈上海某巨賈就是一突出案例，下面再介紹他治愈滬上兒科名醫徐小圃之子重症以供談資。徐小圃（1887~1961），二十世紀三十年代即為上海兒科名醫，初以小兒“陽常有余，陰常不足”理論為依據，臨証用藥以寒涼為主。某年夏季，徐的兒子徐伯遠患“傷寒病”，身熱不退。徐親為診治，然病情日進，惡候頻見，幾瀕於危。親友建議請祝味菊會診一決。徐嘆曰：“我與祝君雖屬莫逆之交，但學術觀點不同，他擅溫陽，人稱‘祝附子’，今兒患熱病，祝君來診，無非溫藥而已，此猶抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶？”又逾日，徐孩奄奄一息。至此，徐小圃乃請祝來家診視，但亦未抱希望。祝處方果然不出所料，第一味就是附子。徐小圃即閉門入寢，以待不幸。次晨，徐孩身熱漸退，且可喂食米湯，後安然入睡。徐夫人即至小圃臥室報喜。徐聞叩門聲，以為不測，急問：“何時不行的？”待告以病勢好轉，始知大出所料，即往兒室，細審之與昨日已判若兩人。徐孩康復，小圃百感交集，乃曰：“速將我‘兒科專家’招牌取下來，我連自己兒子都看不好，哪裡還夠資格，我要拜祝兄為師，苦學三年。”意頗堅決，親自登門執弟子禮。祝味菊既驚又敬，扶之上座曰：“你我道中莫逆之交，各有片面之見，兄今如此，令人敬佩。若對我有興趣，今後與兄切磋，取長補短。如蒙垂青，待令郎長大後可隨我學醫。”後徐之二子伯遠、仲才果隨祝氏學醫。徐小圃自此也一改故轍，由主“清”到主“溫”，成為溫陽派，“遂有祝派之稱”。
按：此案頗有戲劇性，論聲名徐氏不在祝氏之下，終因功夫不到，未能看透兒子病情。但徐氏能虛心反躬，從善如流，執意拜祝氏為師，精誠可嘉。祝氏學問令人欽佩，門人、私淑者大增，如武進陳蘇生幾次拜訪祝氏，“聽得許多聞所未聞的見解”，競放棄自己診務，以35歲之年執弟子禮於祝氏門下，足見祝氏影響之大。
四川江油中壩的附子是道地附子。
但即使道地附子也與以前的附子在功效上差了很多。
為此，盧火神曾多次給我們講到這個問題：
1.在種植上為了追求品相和產量，大量使用化肥。
2.在炮制上，與以前的炮制方法完全不一樣。以前採用九蒸九晒，外加童便浸泡，河水沖洗。而現在為了更快地發家致富，怎麼可能用這麼多工序、這麼多時間來炮制，往往都是在膽水裡煮兩小時，再烘干即可。
在膽水裡煮了兩小時的附子，其功效可想而知，拿回家還要先煎兩小時，哪裡還有附子的氣氣，剩下的都是膽水的苦咸澀味。這也是現在很少有附子中毒現象發生的原因。
所以盧火神現在附子用得不多，更多的是用替代品。
我准備在明年夏至附子收成時，在盧火神的指導下，到中壩去收一些好的生附子，然後用傳統的炮制方法做一些道地的制附子。
其實不僅僅是附子，其他的中藥材也或多或少地存在這樣的問題，這也是目前中醫衰敗的原因之一。
“中藥可能要毀掉中醫！”也許不是一句夸大其詞的話。
談祝味菊先生醫案中附子制川烏的應用 ^
石富娟
祝味菊為四川名醫,論治擅長內科調理。對附子的應用,可謂出神入化,得心應手,足堪師法。祝味菊用附子,每與活磁石或生龍齒、生牡蠣並投 (一般用附子
15g,磁石50g,生龍齒和生牡蠣各用50g),如此溫陽與潛陽配伍,可以監制附子辛燥升浮之弊。這種溫潛結合的配伍方法,補充發展了《傷寒論》中附子的用法,使附子的應用更為廣泛。祝味菊還常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,取其溫陽和營,使溫而不燥。這與仲景以白芍監制附子辛燥傷陰有異曲同工之妙。《祝味菊先生醫案》中,用附子或制川烏治療的病症有:外感發熱(包括發熱咳嗆、發熱頭痛、發熱神昏、間日寒熱)、滯下、會陰脹痛、滯下、失眠、浮腫、中滿嘔惡、下肢痺痛、鼻衄、咯血、咳嗽、喘促、頭昏便閉、病後納少、病後體虛等,均收到良好效果。其中會陰脹痛用制川烏治療;帶下腹痛初期,用制川烏配干姜、酒制大黃溫中導滯(制川烏用15g,干姜9g,酒制大黃6g;兒童減量,用制川烏6g,干姜3g,酒制大黃3g)。腹痛帶下瘥後,將制川烏易為附子,去酒制大黃,以溫中理脾為主。其他病症,均用附子治療。祝味菊用附子側重於溫陽,用制川烏則取其溫經散寒止痛。祝味菊用附子、制川烏治療的病証,一般沒有明顯的畏寒、肢冷倦怠等症狀,但舌脈合參,符合虛寒証的特征。這就是說畏寒肢冷並非虛寒証成立的必備症狀。kL
《祝味菊先生醫案》記載的虛寒証的舌脈比較豐富。舌象可見苔白、苔膩、苔白膩、苔滑、苔黑膩、苔黑而潤。有時還可見到苔黃膩或舌潤無苔,如陳案,腹痛帶下,苔黃膩,似乎濕熱為患,但是病人脈結,說明為寒濕滯中,故宜溫通。又如王案,自汗氣促,鼻煽,舌潤無苔,仿佛腎陰虧虛,腎不納氣,然而病人脈虛緩,舌脈合參,知為心腎水虛,真陽泄越,實為陰陽兩虛之証,故宜溫潤潛養。脈象有脈虛數、脈虛緩、脈緩、脈浮緩、脈細緩、脈沉緩、脈弦緩、脈細遲、脈沉遲、脈遲而微弦、脈濡遲、脈濡細、脈細、脈虛細、脈細緊、脈沉微、脈弦虛、脈虛緊、脈沉滑等。夾痰濕者常兼濡、滑、緩脈。從《祝味菊先生醫案》中可以看出,虛寒証出現脈虛數的不少,這些脈虛數的病人,舌象多是白苔,或膩苔或黑潤苔。故其脈虛數者,苔薄舌紅,或光紅少苔的虛熱証治療迥異。虛寒証出現脈虛數的機理,張錫純在《醫學衷中參西錄》中有較多的闡釋,對臨床有較大的指導價值,可對照參閱。可以認為,祝味菊診治虛寒証時,十分重視舌脈合參,其辨証分析的細膩與其察舌切脈的細致是分不開的。
《祝味菊先生醫案》中附子、制川烏主要應用於以下幾方面:溫中達表衛氣源於中焦,中焦虛寒,衛氣不達,則表邪留戀,症見發熱、苔白、脈虛數或浮緩、浮弦、虛浮等。祝味菊用附子、磁石、生龍齒溫中潛陽,配合麻黃、桂枝、生姜等,共湊溫陽達表之功。兼咳嗽或咳嗽氣逆,加法半夏、細辛、白芥子、杏仁、陳皮等降氣化痰飲;頭痛,加羌活、蔓荊子祛風清頭目;苔膩作嘔,或苔黑膩泛惡,為痰濕中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳殼、藿梗等化濕消食,順氣和中;濕濁蒙竅,神識漸昏,舌黑而潤,汗出齊頸,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、帶皮茯苓、藿梗、陳皮、生姜等宣暢氣機,芳化淡滲。溫解少陽《傷寒論》少陽証之病邪偏於熱,
因熱郁少陽,少陽樞機不利,故有往來寒熱、頭痛、口苦、咽干、脈弦等症狀。故仲景制小柴胡湯以柴胡、黃芩為主藥和解少陽郁熱。溫病邪入膜原,以濕濁之邪為主,故達原飲用柴胡、川朴、草果、檳榔之類開達膜原。對於脾腎陽虛,寒濕郁滯少陽,以致少陽樞機不利之中滿嘔惡、間日寒熱、苔白脈細等症,祝味菊用附子溫補脾腎,炒莪術、桂枝、姜半夏、陳皮、大腹皮、生姜、柴胡燥濕散寒,共湊溫陽化濁,和解少陽,透達膜原之功。可謂師古而不泥古,善於通常達變。溫調營衛營衛不和,其實是營衛兩虛所致,所以《傷寒論》中桂枝湯用桂枝、甘草辛甘化陽以實衛,芍藥、甘草酸甘化陰以養營,生姜、大棗健脾胃以助營衛之化源。桂枝湯即是通過平補營衛而起到調和營衛的作用。但對於體質虛寒而營衛不和的病証,桂枝湯就顯得藥力單薄了。對此,祝味菊以溫補營衛而達到調和營衛的目的,即所謂溫調營衛法。方選黃芪健中湯加減。肺主氣,宣衛氣,衛氣屬陽,故用附子、黃芪、桂枝溫陽益氣,升陽實衛;心主營,營氣屬陰,故以炒白芍、酸棗仁、朱茯神養心營;營衛源出於中焦,故以炒白術、姜半夏、陳皮健運中州,以資氣血生化之源,並使補藥靈動不滯。祝味菊的溫調營衛法較桂枝湯的力量大大加強了,並偏於溫補,常用於體質虛寒患者外感病後期的調理。若病後納少,脈細緩,加生谷芽、炒六曲、炙雞內金等和中開胃之品,既能溫調營衛,又可溫陽建中;汗多,加重白芍用量;夾痰濕,加白芥子、半夏。溫中導滯寒濕傷中,積滯內停所致的腹痛、下痢病症初期,祝味菊用制川烏溫中散寒,燥濕止痛,配以酒軍攻積導滯,兩者配合,
成為溫中導滯的主藥,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、蒼術、檳榔、吳茱萸、羌活、葛根等以助溫中、燥濕、行氣、升陽、導滯之力,有時還佐以炮姜炭澀腸止瀉。隨著滯下的好轉,漸減去酒制大黃。待滯下瘥後,轉從溫補腎而收功,藥用附子、肉蓯蓉、巴戟天、破故紙、干姜、炒白術等溫補脾腎,佐以半夏、生谷芽、大腹皮調氣疏中。溫中化濕中寒脾弱,水濕內生,下注為帶下;溢為浮腫、溲短;中阻為胃痞;濁不降清不升,則為頭昏、便秘。對於這些病症的治療,祝味菊認為當從溫化。他以附子溫脾,佐以大腹皮、帶皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白術、川桂枝、藿梗、西砂殼等通陽順氣,健脾燥濕,芳化淡滲之品,用藥頗為靈動。帶下症,加大黃炭、炮姜炭、白雞冠炭、葫蘆巴、桑寄生溫腎固澀。溫腎化氣 淋病後,腎虛氣化失司,會陰脹痛,脈細緊。祝味菊認為當用溫腎化氣之法治療。制川烏既能溫經散寒,又善通利止痛,故祝味菊便以之作為主藥。腎主二陰,厥陰肝經繞陰器,故配以淫羊草藿、葫蘆巴、金鈴子、小茴香、橘核溫腎暖肝,以助下焦氣化,再佐以黑大豆、車前子、藿梗升清降濁,通利水道。用藥全面而嚴勤。溫養筋骨 肝主筋,腎主骨。肝為罷極之本,腎為作強之官。肝腎虧虛,則筋骨失養。臨床上由肝腎精血虧虛而致筋骨失養較為人重視,而肝腎陽虛,筋骨失養,常為人忽視。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”讀《祝味菊先生醫案》後,對此經文的理解就更加感性和深切了。對於肝腎虛寒、筋骨失養的下肢痺痛症,祝味菊採用溫陽法治療。用藥以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、當歸、黃芪溫腎暖肝助陽為主,佐以桂枝、川牛膝、獨活通利下肢經脈,祝味菊溫養筋骨法的組方用藥特色,有點象地黃飲子,但祝味菊此法偏於溫補肝腎陽氣,兼能通利經絡,而地黃飲子則肝腎陰陽並補,以補腎填精為主,兼以化痰開竅。溫陽潛陽 “陰虛則陽亢”,但陽亢並不均由陰虛所致。陰虛致陽亢,是陽亢常見的病機,治療當育陰潛陽,滋水涵木。若臟陽虧虛而上浮,則亟宜溫陽潛陽。唐代王冰在注“陽氣者,精則養神,柔則養筋”時說:“然陽氣者,內化精微,養於神氣。”心陽虧虛,陽失潛養,而致失眠,脈細遲,祝味菊便仿歸脾湯之意加上溫陽之藥,採用補養心脾,溫陽潛陽的方法治療。藥用附子、炒白術、炮姜溫陽健脾,
茯神、棗仁、龍齒養心潛陽寧神,並佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以資氣血生化之源。對於肝腎陽虛虛陽上並,以致絡傷血溢,咯血身熱等症,祝味菊用附子、補骨脂、菟絲子溫補肝腎,扶助元陽;黑錫丹、生龍齒、牡蠣、朱茯神潛斂虛陽;三七、炮姜炭止血;法半夏、蘇子、百部、玉蝴蝶肅肺降逆。虛陽上浮,也可見於陰陽兩虛,陰不斂陽,陽虛不潛。如王君傷寒已達二候,自汗氣促,鼻煽,脈息虛緩,舌潤無苔。祝味菊診為心腎水虛,真陽泄越。用附子、生牡蠣、黑錫丹、生龍齒、朱茯神、破故紙、覆盆子、巴戟天等溫腎納氣潛陽的同時,以雞子黃育陰配陽。
章次公運用附子經驗述要
邢 斌 同濟大學附屬鐵路醫院中醫科
一代名醫章次公(1903—1959)，江蘇丹徒人。16歲就讀於上海中醫專門學校，畢業後在上海行醫，並在母校及中國醫學院、新中國醫學院等校任教，晚年調北京任衛生部中醫顧問。人多知章氏是杰出的中醫臨床家、教育家、革新家，對虫類藥很有研究，卻不知章氏也是擅用附子之大家。筆者對朱良春主編、
1999年湖南科技出版社出版的《章次公醫術經驗集》所錄醫案作了一番統計，共有醫案726則，其中運用附子者有144則，佔19.8％。醫案分內、婦、兒、外四科，共設56個門類，而附子涉及四科34個門類，佔59.6％。由此可以看出章氏運用附子涉及病種之廣。
章氏運用附子經驗頗多，這裡擇要介紹一二。
一、溫熱病
溫熱病用附子非治療之常規，而是權變之法。因“體弱之人，而病極嚴重之溫邪，纏綿時日，正氣更傷”，“夫正氣旺盛則生，衰竭時死”，此時“當權衡其輕重緩急，不可墨守成規”，“隻有扶持正氣最為緊要”。而“苦寒香開之藥，勢難再進”，“純用清溫開泄，禍不旋踵”。
在此緊要關口務必辨証明確，其要點在於神色和脈象。如見面寒黃晦，脈搏細數(暑溫、濕熱門李案)；面黃神萎，兩脈糊數(施案)；神氣蕭然，兩脈沉細不鼓指，兩脈不整調(潘案)；脈微欲絕(溫熱門陳案)；面容黯淡(溫疫門金案)，必須著力扶正強心，保護陽氣顧護陰液，用藥則常以附子配生地。因當此局面，常常一面津液干涸，一面心臟衰弱，若專用附子強心，則其津液益干涸；若專滋津液，則對心臟衰弱無效，於此隻有採用兩全之法，即以附子與生地同用，強心滋液，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至於涸矣。或徑用全真一氣湯，改熟地為鮮生地。還有將全真一氣湯與紫雪丹並用，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，頗具新意。而用藥後確能收熱漸退、心臟功能漸復之療效，不得不讓人佩服章氏認証之准確，投藥之膽識，配伍之巧妙，效果之優良。
二、痛証
章氏治痛証常用附子。如頭痛，或配伍養血祛風通絡化瘀之品，取其大辛大熱，祛表裡之沉寒，通絡脈之瘀滯(頭痛門王案)；或配伍養陰補血之藥，用之升清陽，並且靜中有動，始能生化不息(殷案)。
又如痺証。章案痺証門2l案有13案用附子。考其用附子之法，一是常與養血藥如當歸同用以溫養氣血，二是常與祛風散寒藥同用如細辛以增強止痛之力，三是常與虫類藥如蜈蚣、全蠍同用搜剔脈絡。曾治張男，患坐骨神經痛，用附子溫陽散寒，配伍全蠍祛風止痛，丹皮、歸、芍活血，小金丹搜風散寒，逐瘀定痛，一診即大效。
還如胃脘痛因寒而作痛者，章氏多用附子取效。或配延胡索之行氣活血，或配杏仁泥之疏利開通，或配蓽茇之溫中暖胃，或配參、術之益氣健脾，或從烏頭赤石脂丸化裁，固胃腸止腹痛。
三、血証
章氏認為血証若用附子“當以黃土湯方意為法”。因“配伍之藥如地黃、阿膠、黃芩、甘草、白術、黃土與附子調劑”，則附子“不為禍害”。如治劉男，“用溫性止血劑，藥後血不止”，二診舍附子之辛溫而獲效。又如治郭男溲血案，認為其病在腎，雖痛亦虛，故用附子等溫補，但三診時發現“前方用附，溲血不減，去附則其效大見”。而治丁幼，泄瀉而後見便血，用仲景黃土湯原方去生地加黨參、炮姜炭、川連，頗有效驗。可見章氏在血証中應用附子是有其經驗教訓的。
四、失眠
章氏曾說：“有時失眠患者，單純用養陰、安神、鎮靜藥效果不佳時，適當加入桂、附一類興奮藥，每可奏效。”如失眠門周案、馮案，均是寧心安神、鎮靜除煩劑中加入附子。周女，時時作噦，苔白膩滿布，以往疊用滋陰安神劑無效，根據“胃不和則臥不安”義，用半夏秫米湯加附子、肉桂溫陽，陽氣充足則濕邪自化，二劑而得安寐。姚男，頭昏，夜難安寐，口干唇碎，夜必小便數次，口干不可名狀，狀似熱証，但舌質淡白無華，脈象沉細無力，用全真一氣湯而獲良效。
名醫擅用峻藥案略
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寧波名醫范文甫（1870～1936年）以擅用峻劑著稱，嘗言：“醫之運用古方，如將之使用重兵，用藥得當其效立見。”他辨証准確，用藥果斷，如用越婢湯治風水，麻黃常用至18g，治小兒麻疹閉証竟用至24g；用急救回陽湯時附子常用45g，聞者駭然。范氏行醫乃南方熱帶之地，如此大劑應用麻黃、附子等熱藥更屬非常，難怪滬上名醫徐小圃（亦善用麻黃，有“徐麻黃”之稱）輩也為之嘆服。時醫有譏其用藥太峻者，范氏大言：“不殺人不足為名醫”（《近代名醫學術經驗選編——范文甫專輯》）。意謂不善用峻烈藥者，不足以成名醫。他對危重病症用藥大膽，常能力挽狂瀾，頓挫病勢。某年仲春一個晚上，范與徐小圃共同診治一個2歲病兒，發熱數日，麻疹尚未見點，喉中痰聲漉漉，咳聲破碎，面色青白，閉目不言，四肢厥冷，胸腹略見隱點，脈浮大而緊。二人共曰：此乃病毒為邪所遏，肺金受累，急宜重劑麻黃疏表達邪。范氏書方，遂交家人抓藥，不令徐氏閱方。次日，患兒已汗出熱退，喘急大減，四肢漸見紅點，小圃問曰：昨晚投麻黃幾錢？范曰：一兩。徐氏驚愕：“余生平擅用重劑麻黃，然未過5錢，君何如是大膽耶？”范曰：“實告君，麻黃隻開8錢”，彼此相視而笑。對此2歲稚兒，開手即用麻黃8錢，確非尋常手眼。>.
所謂峻藥，含義大致有三：一者，《內經》所謂“大毒之藥”，有稱為“虎狼藥”者，如甘遂、大戟、芫花之屬；二者，雖無大毒，但藥性偏峻，可稱為“霸道”者，寒如石膏，熱如附子，攻如大黃，辛如麻黃等；三者，藥性雖平和，但用量特重，超於常量多倍者，也可視為峻藥，如黃芪用至
300g，絕非通常所為。醫史上有些名醫擅用某種藥物，劑量恆重，超過常規，以致形成一種鮮明的用藥特色和獨特的學術風格，這常常是其成為名醫的重要因素。例如張景岳擅用熟地，人譽“張熟地”；祝味菊擅用附子，人譽“祝附子”；嚴蒼山擅用沙參，人譽“嚴北沙”等。一般而論，平常之症當用平和之藥，無須峻藥重劑。但當大病重症之際，則非尋常藥劑所敵，而需峻藥重劑方能奏效，喻嘉言所謂“大病須用大藥”，王孟英亦雲“急病重症，非大劑無以拯其危。”名醫楊華亭則言：“唯能用毒藥者，方為良醫。”但此類藥毒性或大，藥性或峻，用之不當則可致人性命，此即范文甫所謂“不殺人不足為名醫”之意，亦即名醫手眼過人之處。下面試舉案例証明之。al6!*W
吳佩衡（1888～1971年），原雲南中醫學院院長，著名經方大家，擅用附子，有“吳附子”之稱。其用大劑附子治療垂危重症多例，令人驚心動魄，卻又拍案叫絕，這裡僅舉一例。1947年1月，昆明患者秦念祖，13歲，患傷寒重症發燒已20余日不退。其父親系雲南省某醫院院長、著名西醫，與同道多方救治均不見效，認為已無法挽救。無奈邀請吳佩衡診治，下面是診治記錄：iY
1月7日：發熱20余日，晨輕夜重，面色青黯，雙顴微紅，口唇焦躁已起血殼，日夜不寐，人事不省，時而煩亂譫語，雙手亂抓，呼吸喘促，食物不進，小便短赤，大便多日不通，舌苔黑燥，不渴，喂水僅能下咽二、三口，脈浮而空，重按無力。吳認為系“傷寒轉入少陰，陰寒太盛，陰盛格陽，心腎不交，致成外假熱而內真寒之陰極似陽証。外雖現一派燥熱之象，內則陰寒已極，逼陽外浮，將有脫亡之勢。”“法當大劑扶陽抑陰，回陽收納，交通心腎，方可挽回。”擬以白通湯加肉桂主之：附片250g，干姜50g，蔥白4莖，上肉桂15g（研末，泡水對入）。1月8日：熱度稍降，唇舌已潤，煩亂亦止。處方：附片300g，干姜80g、茯苓30g，蔥白4莖，上肉桂15g（研末，泡水對入）。1月9日：熱度稍降，神情淡漠，不渴飲，夜間煩燥復作，認為藥不勝病，尚須加量，處方：附片400g，干姜150g，茯神50g，炙遠志20g，公丁香5g，生甘草20g，上肉桂20g（同前法），晝夜連進2劑。1月10
日：身熱退去十之八九，黑苔退去十之六七，唇舌回潤，脈已浮緩。病似轉安。此後，以上方出入加減，但附子用量一直是400g，且晝夜連進2劑，直至13
日，病情穩定向好，到此危症終至痊愈。觀本案開手就用附子250g，真乃大將法度，而且是晝夜連進2劑。第3劑時附子已用到400g，晝夜連進2劑即是
800g，用量可謂驚人。+I[
善用大劑附子可謂吳氏一貫風格，他還曾用附子治愈許多大病重症，如八年陰黃伴腹水（附子用量100～150g），腎結石（附子60～100g），重症肺膿瘍（150～200g），真善用附子大家也。有興趣者可參看《吳佩衡醫案》。vrR&m+
民國年間名醫陸仲安以擅用黃芪著稱，而且用量頗大，每至8～10兩，有“陸黃芪”之稱，曾為孫中山及汪精衛治病。1920年11月，胡適患腎炎，在北京協和醫院久治不愈，判為“無法挽救，速備後事。”胡適主張全盤西化，反對中醫。病重無奈，胡適才請來陸仲安診治。陸診畢說：“此事易耳，飲我此藥如不愈，惟我是問。”處方中黃芪用至300g，黨參用至180g，普通藥壺裝不下，隻好用砂鍋來煎，劑量之大，“許多人看了，搖頭吐舌”（胡適語）。但胡適的病竟由此治愈，協和醫院的專家會診確認無疑。Z0=k
另有醫家善用黃芪則較陸氏有過之而無不及。河南南陽張翰，字駿聲，光緒甲午舉人，精於醫，有“神醫”之稱，袁世凱之兄長袁清泉有病，聞張之聲名急迎來診。開藥不過四五味，而有黃芪2斤。袁世凱之子袁寒雲疑誤，持方問之。張舉筆改為32兩，仍為二斤，袁寒雲私改為半斤。次日復診，張起身欲去，說：“不信醫者不治，吾用黃芪2斤，病者隻服8兩，遷延貽誤，誰任其咎！”寒雲謝過請復開方。張說：“無庸，即按前方服三貼痊愈矣。”既而果愈。後詢之，張說：“虛弱老病，非黃芪不能補，理甚易明，惟分量須有把握耳。”Rzj7tW
戴星甫（1896～1948年），安徽名醫。幼承庭訓，刻苦學醫，夜讀不輟，目力受損成高度近視，人暗稱“戴三瞎子”（兄弟中行三）。戴識証准確，投藥果敢。1942年夏，新四軍名將羅炳輝將軍患溫熱病，高燒不退，皮下隱疹，時或譫語，病勢危篤。當時西藥奇缺，慕名求治於戴。一診即斷為“陽明腑實証”，逕投大承氣湯通腑瀉熱，生大黃用至二兩。藥店懼藥量太重，自行改配熟大黃且減其量。羅服後未效，戴甚詫異，細檢藥材，知為藥誤，復命取生大黃二兩重煎再服，果熱退便通，轉危為安。戴氏於此症成竹在胸，用藥亦有把握，故能在初服未效後“細檢藥材”，查出藥誤，仍用生大黃2兩而取佳效，此非膽識兼備者不能為也。\\j
另有儒醫單用重劑大黃治愈奇疾之案，則令海內名醫張錫純亦驚異不已。張氏某日去鄰縣治病，遇一楊氏少婦，得一奇疾，赤身臥於賬中，其背腫熱，若有一縷著身，即覺熱不能耐，百藥無效。後有自南方來省城赴鄉試者，精通醫術，延為診視，言系熱毒，俾用大黃十斤，煎湯十碗，放量飲之，數日飲盡，竟霍然而愈。這大概是有史以來用大黃劑量最大者（《醫學衷中參西錄》）。vkf\'
張錫純本人以善用石膏著稱，有“石膏大王”之譽。他認為石膏系陽明實熱之“聖藥”，遇實熱熾盛者，恆重用至四五兩或七八兩。曾治沈陽患者馬某，外感兼伏熱，表裡大熱，煩躁不安，腦中脹痛，大便數日一行，甚干燥，舌苔白厚，中心微黃，脈極洪實，左右皆然。辨為陽明實熱夾心肝之火，處以白虎湯加連翹：生石膏120g，知母30g，粳米18g，甘草12g，連翹9g，煎湯至米熟，取湯3盅分3次溫服。藥後熱稍退而翌日復作。生石膏加至
240g，連服5劑，病仍不減，病家懼怕不可挽救。張氏處方石膏仍用240g，煎服之後，另取生石膏細末60g，蘸梨片徐徐嚼服之，服至45g，其熱全退。張氏經驗，生石膏研末服之，其退熱之力3g可抵煎湯者45g。凡投白虎湯熱退復作者，即用石膏研末送服，至多用至45g，其熱即可全退，此又為枕中之秘。歷史上善用石膏者不乏其人，清代擅治瘟疫創清瘟敗毒飲方者余師愚，有“余石膏”之稱；近代北京四大名醫之一的孔伯華，亦喜用石膏，人譽“石膏孔”。
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晚清福建壽寧名醫郭彭年（1843～1908年），光緒年間懸壺台江，有一舉子溫冠春，因日夜苦讀而成鼻衄，有時出血盈碗，長時方止，多方延醫不效。延郭診視後，開一處方：柴胡250g，水煎當茶頻飲。有醫驚曰：“柴胡性升發而動肝陰，怎能一下用半斤呢？”病家自忖別法都已試過，權服一劑再說。豈料，鼻衄競止住了。如期趕考，競然高中。郭解釋曰：舉子因功名心切，肝郁化火，上擾鼻竅，以致衄血。前者多以瀉心湯直折火勢，與其揚揚止沸，何若釜底抽薪？經雲：“木郁達之”，木達則火自平，故重用柴胡而取效。鼻衄而用如此大劑柴胡，非名家難以有此手眼。bq(
當然，應該強調指出，名醫擅用峻藥，“不殺人不足為名醫”者，絕非一味蠻干，初學者切勿輕用。第一須膽識兼備。考上述名醫投用峻藥，皆為學驗俱豐之輩，有識才能有膽。范文甫雲：“臨証處方膽欲其大，而辨証審因，務須細心。”吳佩衡擅用大劑附子總結了辨識陰証的16字訣：身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。所以認症准確，胸有定見，方可放膽投用峻藥，所謂“藝高才能膽大”是也。其次“屢用達藥”。范文甫曾雲：“余平生用藥大多有據，決非漫無目的”。其用藥經驗是從屢次應用中積累而得。張錫純善用石膏是從小劑量開始的。他初次重用石膏是從7歲兒子開始的：第一次用30g熱稍退，加至60g熱又再退，再加至90g病遂全愈，一晝夜間共用石膏180g。張氏示人曰：“世之不敢重用石膏者，何妨若愚之試驗加多，以盡石膏之能力乎。”他善用峻藥亦從親身嘗試得來，首先“驗之於己，而後施之於人。”如他曾於清晨一次服下甘遂3g，到午間一點許，也未見方書所載的“眩瞑”現象，隻是連續瀉下
10多次，最後所食水谷盡出，未見其它異常現象。由此認識到甘遂通利效果遠勝硝、黃，劑量可從15g增至30g，並無危險。而吳佩衡投用大劑附子，必用開水久煎3～4小時減去毒性，且同時伍用干姜、甘草以減其毒性方可，此又屢用達藥是也。