開腹手術依然不能被取替

　　“越來越多人選擇腹腔鏡的今天，不少患者怎麼也不肯接受傳統開腹手術。”陳亞進解釋，目前通過腹腔鏡、內鏡、膽道鏡等微創技術可以使大部分的膽石病獲得滿意治療，但是仍有相當部分病人必須通過開腹手術的方法才能達到較好的治療效果。

　　他介紹，雖然手術的創傷較之上述微創方法要大，但是，現代外科手術的條件、技術已經發展得相當完善，由於採用創傷微小化技術、先進的麻醉技術、術後鎮痛技術等等，完全可以使創傷、疼痛大大減輕，甚至可以達到無痛楚或微痛楚手術的要求。因此對該類手術，患者不必太擔心。

　　文/記者涂端玉 通訊員楊文

　　醫學指導/中山大學附屬第二醫院肝膽醫院陳亞進主任

　　陳姨發現自己患有膽囊結石，由於當時她害怕把帶結石的膽囊切除，故沒有接受外科醫生的手術建議，她直接“要求”做手術時光取石頭就可以了，膽囊必須保留！結果手術才一年，膽囊結石又陸續復發，醫生根據其現在的病情，告訴她“恐怕要開腹手術”，而當初如果一次拿干淨是隻需要腹腔鏡手術就可以“搞定”的。

　　取石不取膽囊術、腹腔鏡手術、開腹手術、體外震波碎石術……患者很迷惘，究竟哪個最好？陳亞進主任表示：“奇效”手術不一定“奇效”，“過時”手術也未必“過時”。

　　因心理問題不願接受手術

　　陳亞進主任說陳姨不進行手術很大一個原因是心理問題。其實很多病人都像她那麼思考，希望醫生隻取盡膽囊內的結石，不要切除膽囊。這種保留膽囊取石治療的確也是治療膽囊結石的一種方法，在十年以前亦曾經比較流行。然而在術後的臨床中發現，特別是通過治療後半年至三年的隨訪，這些病人膽囊結石陸續復發，再次出現症狀。這種現象可能和膽囊沒有切除、生長結石的環境仍然存在、生長結石的因素沒有去除等因素有關。因此，現在一般情況下，我們目前不主張採用這種治療方法，除非病人合並急性膽囊炎，保守治療無效，同時身體條件又很差、不能耐受膽囊切除手術治療等情況下才採用。而且，切除了膽囊一般也沒有什麼後遺症，也沒有什麼醫學資料証明對身體有害。沒有膽囊的患者術後的生活與正常人一樣，沒有什麼不便。所以，對於取石取膽手術的安全性還是可以放心的。

　　治療膽石病常見方法有五種

　　陳亞進表示，目前治療膽石病有效的方法有藥物治療、腹腔鏡手術、內鏡造影取石、膽道鏡取石、手術治療等五種。因此，接診醫師本人對上述五種治療方法的熟悉掌握程度以及對該病的臨床把握程度，對確定合理的治療方案是具有重要的意義。

　　陳亞進說，在臨床應用中，中藥可以促進膽汁的分泌和排泄、調節膽汁的成分、減輕膽道和膽囊壁的炎症，從而達到緩解症狀、減少膽絞痛、急性膽囊炎的發生率、降低急診手術率的目的。然而他認為，中藥排石的效果受以下因素影響：

　　（1）結石的大小。 膽囊管的直徑一般為0.2cm，很少超過0.4cm，而且膽囊管又有螺旋狀黏膜皺褶，因此，除非是非常細小的膽囊結石，一般均難以通過膽囊管排出到膽總管內﹔而膽總管的下端有括約肌，開口大小一般在0.5cm左右，因此，膽總管內或肝膽管內直徑大於0.5cm的結石，往往也難以排出﹔

　　（2）膽囊的功能。 膽囊有無收縮功能以及收縮功能是否正常，對於能否排石非常重要，如果B超或口服法膽囊造影檢查顯示膽囊功能不正常或膽囊收縮功能消失，則不可能有排石作用﹔

　　（3）膽道是否通暢。 如果膽囊管發生了梗阻，左右肝管開口或膽總管下端發生了狹窄，也無法達到排石作用。

　　“神奇手術”暫未成熟

　　陳亞進對於體外震波碎石的效果持保留態度。首先，震波碎石對泌尿道結石的效果較好，對膽石病的效果不佳，這與膽道的解剖生理結構有關，膽囊管極細，由於結石炎症多數有粘連、狹窄，結石即使震碎也難以排除﹔其次，由於膽囊的存在，還可能再生結石，國外學者報道體外震波碎石治療3～4年後膽結石復發率為 25％～50％﹔第三，震波碎石後，結石碎片排出要6個月或更長時間，即使配合溶石治療也需數月到2年，而且此期間要不間斷服藥，療程相當長﹔另外，體外震波碎石治療費用昂貴，配合長期熊去氧膽酸治療則費用更高。所以，當前對體外震波碎石治療的價值尚難最終定論。

　　取石不切除膽囊往往治標不治本

　　陳亞進稱，腹腔鏡手術是治療膽囊結石的最常用“金標准”的方法，不僅創傷小、痛苦少、恢復快，而且十分安全、效果確切，切除了病灶，從根本上去除了膽囊結石復發的可能。此外，腹腔鏡聯合術中膽道鏡，對於膽囊結石合並膽總管結石、部分肝膽管結石的治療效果也是十分理想，切除膽囊、切開膽總管取石可以一並完成。

　　同時，內鏡造影取石也是診斷膽總管、肝膽管結石最確切的方法，也是治療單純膽總管結石、少量肝膽管結石的理想方法。通過內鏡下的造影，不僅可以明確膽總管下端、膽總管、肝膽管內有無結石，而且還可以一並進行處理。但是，由於內鏡無法解決膽囊結石問題，因此，對於合並膽囊結石的病人，應該聯合腹腔鏡手術進行治療，即在內鏡造影取石後，再接受腹腔鏡手術切除膽囊，可以達到滿意的治療目的。對於此類病人，如果僅進行內鏡取石而不切除膽囊，則往往是治標不治本。

　　相當部分病人須做開腹手術

　　膽道鏡取石一般多用於膽道術後殘留結石，且膽道引流管尚未拔出的病人，通過引流管竇道，利用膽道鏡可以將肝膽管、膽總管內的殘留結石取盡。此外，膽道鏡可以在腹腔鏡、開腹膽道手術等過程中檢查膽管、協助取石，是目前膽道外科必不可少的檢測手段。

　　陳亞進主任解釋，目前通過腹腔鏡、內鏡、膽道鏡等微創技術可以使大部分的膽石病獲得滿意治療，但是仍有相當部分病人必須通過開腹手術的方法才能達到較好的治療效果。

　　開腹手術治療適合以下病人：

　　（1）膽囊結石，症狀反復發作多年，膽囊已經萎縮、嚴重粘連，甚至惡變﹔

　　（2）肝膽管結石合並膽管開口狹窄估計內鏡、腹腔鏡均難以奏效﹔

　　（3）結石局限或分布在肝臟某個葉段內，需要進行肝葉切除方可根本去除病灶﹔

　　（4）膽石病合並急性炎症且難以控制，腹腔鏡、內鏡、膽道鏡等微創技術達不到治療目的。